医薬品情報21

     魍魎亭主人

認知症治療薬の使用に関して、厚生労働省保険局医療課は、「公益社団法人 国民健康保険中央会」宛に事務連絡を出した。認知症治療薬の使用に際して、医師が患者の状況に応じて選択する投与量について、添付文書の規定に係わらず、「診療報酬明細書の摘要欄に記載されている投与の理由等」を勘案し、機械的に査定しないで頂きたいとするものである。
原則的には、添付文書の記載事項を順守する事が前提となるが、認知症の場合、患者の状態によっては添付文書と異なった使用がされるとしても、投与理由の記載を勘案し、機械的な対応を避けて欲しいということの様である。
                                                                        事務連絡
                                                              平成28年6月1日

公益社団法人 国民健康保険中央会 御中

                                                          厚生労働省保険局医療課

    先発品医薬品と効能効果に違いがある後発医薬品の取扱い等について（依頼）

先発医薬品と効能効果に違いがある後発医薬品の取扱については、既に「先発医薬品と効能効果に違いがある後発医薬品の取扱について」（平成24年1月17日保発0117第1号）
において示しているところです。
今般、改めて、一律に査定を行うのではなく、個々の症例に応じて医学的に判断して審査して頂くようお願い致しますので、都道府県国民健康保険連合会に対し周知方よろしくお願い致します。

なお、 認知症治療薬についても、患者の症状等により、添付文書の規定によらず当該規定の用量未満で投与される場合がありますが、一律に査定を行うのではなく、診療報酬明細書の摘要欄に記載されている投与の理由等も参考に、個々の症例に応じて医学的に判断していただくようお願い致しますので、併せて、都道府県国保連合会に対し周知方よろしくお願い致します。

認知症治療薬について

1]ガランタミン臭化水素酸塩:錠・OD錠・内服液
アルツハイマー型認知症治療剤
[効果] 軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制
[用法・用量] 通常、成人にはガランタミンとして1日8mg（1回4mgを1日2回）から開始し、4週間後に1日16mg（1回8mgを1日2回）に増量し、経口投与する。なお、症状に応じて1日24mg（1回12mgを1日2回）まで増量できるが、増量する場合は変更前の用量で4週間以上投与した後に増量する。

2]メマンチン塩酸塩:錠・OD錠
NMDA受容体拮抗 アルツハイマー型認知症治療剤
[効果]中等度及び高度アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制
[用法・用量]通常、成人にはメマンチン塩酸塩として1日1回5mgから開始し、1週間に5mgずつ増量し、維持量として1日1回20mgを経口投与する。

3]リバスチグミン:パッチ
アルツハイマー型認知症治療剤
[効果]軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制
[用法・用量]＊通常、成人にはリバスチグミンとして1日1回4.5mgから開始し、原則として4週毎に4.5mgずつ増量し、維持量として1日1回18mgを貼付する。また、患者の状態に応じて、1日1回9mgを開始用量とし、原則として４週後に18mgに増量することもできる。本剤は背部、上腕部、胸部のいずれかの正常で健康な皮膚に貼付し、24時間毎に貼り替える。

用法及び用量に関連する使用上の注意

1.＊リバスチグミンとして1日1回9mgより投与を開始し、原則として4週後に1日1回18mgまで増量する投与方法については、副作用（特に、消化器系障害（悪心、嘔吐等））の発現を考慮し、本剤の忍容性が良好と考えられる場合に当該漸増法での投与の可否を判断すること。
2.＊本剤を慎重に投与することが推奨される患者（「慎重投与」の項参照）については、リバスチグミンとして1日1回4.5mgより投与を開始し、原則として4週毎に4.5mgずつ1日1回18mgまで増量する投与方法を選択すること。
3.1日18mg未満は有効用量ではなく、漸増又は一時的な減量を目的とした用量であるので、維持量である18mgまで増量すること。
4.＊本剤は、維持量に到達するまでは、1日量として18mgを超えない範囲で症状により適宜増減が可能である。消化器系障害（悪心、嘔吐等）がみられた場合は、減量するかこれらの症状が消失するまで休薬する。休薬期間が4日程度の場合は、休薬前と同じ用量又は休薬前に忍容であった用量で投与を再開する。それ以外の場合は本剤の開始用量（4.5mg又は9mg）を用いて投与を再開する。投与再開後は、再開時の用量を2週間以上投与し、忍容性が良好であることを確認した上で、減量前の用量までは2週間以上の間隔で増量する。
5. 本剤の貼付による皮膚刺激を避けるため、貼付箇所を毎回変更すること。（「重要な基本的注意」及び「適用上の注意」の項参照）
6. 原則として、1日1回につき1枚のみ貼付すること。
7. 他のコリンエステラーゼ阻害作用を有する同効薬（ドネペジル等）と併用しないこと。
8. 医療従事者又は介護者等の管理のもとで投与すること。

4]ドネペジル塩酸塩:錠・細粒
アルツハイマー型、レビー小体型認知症治療剤
[効果] **アルツハイマー型認知症及びレビー小体型認知症における認知症症状の進行抑制
[用法・用量] **アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制 通常、成人にはドネペジル塩酸塩として1日1回3mgから開始し、1-2週間後に5mgに増量し、経口投与する。高度のアルツハイマー型認知症患者には、5mgで4週間以上経過後、10mgに増量する。なお、症状により適宜減量する。
（参考）細粒通常、成人には1日1回0.6ｇから開始し、1-2週間後に1.0gに増量し、経口投与する。高度のアルツハイマー型認知症患者には、1.0gで4週間以上経過後、2.0ｇに増量する。なお、症状により適宜減量する。

用法及び用量に関連する使用上の注意

1.3mg/日投与は有効用量ではなく、消化器系副作用の発現を抑える目的なので、原則として1-2週間を超えて使用しないこと。
2. 10mg/日に増量する場合は、消化器系副作用に注意しながら投与すること。
3. 医療従事者、家族などの管理のもとで投与すること。

以上が認知症治療薬について添付文書に記載されている用法・用量であるが、この記載に外れた少量処方がされた場合でも、単純に適応外として診療報酬上の査定において、機械的な対応をしないようにという事務連絡文書であり、拡散を依頼する文書だと云うことである。

1)レミニール錠添付文書, 2015.10.改訂
2)メマリー錠添付文書, 2016.3.改訂
3)イクセロンパッチ添付文書, 2016.7.改訂
4)アリセプト錠添付文書, 2014.9.改訂

                   （2016.10.20.）

                                                                        鬼城竜生

明治神宮の花菖蒲が見頃を迎えたというので、6月18日（土曜日）に出かけた。御苑東門を潜って南池がある。この池は昭憲皇太后が魚釣りをしたと言われているが、鯉や鮒を釣っても面白くなかったんじゃないかと思うがどうだろう。ただ、池の淵に御釣台が設置されているところを見ると、お付きの人は釣ったことがあるのかもしれない。

明治神宮は明治天皇と昭憲皇太后をお祀りする神社で、静謐で森厳な内苑を中心に、聖徳記念絵画館を始め数多くの優れたスポーツ施設を持つ外苑と、明治記念館とからなっている。明治天皇が「うつせみの代々木の里はしづかにて都のほかのここちこそすれ」と詠んだ御苑は、江戸時代初期以来加藤家、井伊家の下屋敷の庭園でしたが、明治時代に宮内省の所轄となり、代々木御苑と称され、明治天皇、昭憲皇太后にはたびたびお出ましになられたゆかりの深い名苑だといわれている。

苑内には隔雲亭、四阿、菖蒲田、清正井（きよまさのいど）等があり、曲折した小径が美しい笹熊の間を縫い、武蔵野特有の面影をとどめているという。中でも明治天皇が昭憲皇太后のために植えさせられた菖蒲田の花菖蒲は、現在も大切に守り育てられ、6月には見事な花を咲かせます。

鬱蒼と茂った緑したたる常磐の森は、神宮御鎮座にあたり、全国から献木されたおよそ10万本を植栽した人工林である。面積は70万平方メートル、豊かな森に成長し、国民の憩いの場所として親しまれています。

初詣は例年日本一の参拝者数を集める神社としても知られている。そのほか、大相撲横綱土俵入りや、こどもの祭まで幅広い祭典と行事、厄祓い、祈願をとりおこなっている。また加藤清正が掘ったと言われる清正井やこの井戸から水を引いた花菖蒲田、宝物殿、文化館宝物展示室等、多くの見どころがあると紹介されている。

清正井は昔は何と云うこともない単なる小さな湧き水だったが、最近流行のパワースポットに格上げされ、TVで似非占い師みたいなのが得々と説明しているうちに、最もらしい名所にされ、見学するのに行列が出来る体たらくである。ありがたがるのはいいが、本当に御参りするのは御社殿ではないのか。ホント変な物が流行るので驚かされる。

                                                                    （2016.7.8.)

    鬼城竜生

横須賀市阿部倉にある『横須賀 しょうぶ園』で、6月1日から6月30日迄の間、花しょうぶまつりが開かれることになっていた。5月の初めに来たふじまつりはやや遅いのではと思っていたが、まだ白い藤の花が咲いていないのでまだ終わりには成らないと云われ、花しょうぶはいつ頃がいいですかと聞いたところ、10日頃と云うことで、6月10日に出かけた。

花しょうぶは、江戸時代に栽培が盛になり、多くの品種が生み出されたとされる。横須賀しょうぶ園は、江戸系、肥後系、伊勢系、米国系に分類しているとされる。
5月下旬から7月上旬にかけて、凡そ7,000m2の田に412品種、14万株の花しょうぶが次々と花開くように育成しているとしている。

所で花菖蒲は有名であるが、些かハッキリしないところがある。何しろ区別のし難い似たような花が幾つかあると云うことが、解り難くしているのではないか。

ハナショウブ。あやめ科、アヤメ属。Iris ensata Thunb.var.hortensis Mak.et Nemoto。花の咲くさといも科の菖蒲の意。原種のノハナショウブの改良園芸品種。色彩が多く500種以上もある。水辺等の湿地に栽培する多年草。高さ60-80cmで群生。根茎は横に這い多数分枝して繁殖。茎は直立し、円柱形。葉は2列に互生し直立、剣状で隆起した中脈を持つ。花は6-7月。頂きに直立した2小胞間から径15cm、内花被片も大きく成る。特徴:外花被片に網目模様なし。外花被片に黄色い斑紋がある。

アヤメ類の総称としてハナショウブをアヤメと呼ぶことも多く、間違いにはあたらないとする報告が見られる。系統を大別すると、品種数が豊富な江戸系、室内鑑賞向きに発展してきた伊勢系と肥後系、原種の特徴を強く残す長井系（長井古種）の4系統に分類でき、他にも海外、特にアメリカで育種が進んでいる外国系がある。

ノハナショウブ。あやめ科、アヤメ属。Iris ensata Thunb.forma Makino。野生の花菖蒲の意。現在の花菖蒲の原種と云われている。北海道から九州及び朝鮮半島、中国東北部、東シベリアに分布。山野の日当たりの良い湿地や草原に生える多年草。花菖蒲の原種で、葉形は同じだが、幅が狭い。茎は直立、高さ60-120cm。無毛、花は6-7月、2しょう状包は子房を包む。外花被片3で下垂し、同色の内花被片3は小型で、直立、雄蕊3。花柱3岐。

カキツバタ→燕子花、杜若、Iris laevigataはアヤメ科アヤメ属の植物である。カキツバタは湿地に群生し、5月-6月にかけて紫色の花を付ける。内花被片が細く直立し、外花被片（前面に垂れ下がった花びら）の中央部に白ないし淡黄色の斑紋があることなどを特徴とする。特徴:外花被片に網目模様なし。外花被片に白い斑紋がある。

アヤメ→多くが山野の草地に自生し、他のアヤメ属の種であるノハナショウブやカキツバタのように湿地に生えることは稀。葉は直立し高さ40-60cm程度。5月ごろに径8cmほどの紺色の花を1-3個付ける。外花被片（前面に垂れ下がった花びら）には網目模様があるのが特徴で、本種の和名のもとになる。花茎は分岐しない。北海道から九州まで分布する。
特徴:網目模様・外側の花びらに黄色い模様がある。毒成分:イリジェニン、イリジン、テクトリジン。毒部位:全草、根茎、樹液。毒症状:皮膚炎、嘔吐、下痢、胃腸炎。

アヤメ類

有毒部位:全草、特に根茎。
毒性:誤食すると嘔吐、下痢を起こし、汁液が付くと皮膚炎を起こす。
特徴:地下に根茎又は塊茎、球茎を持つ。葉は剣状で直立し、長さ40-80cm。4-7月にいわゆるアヤメ形の花を付ける。
毒性成分:アルカロイドのイリジェニン、イリジンテクとリジン等。

菖蒲湯、漢方薬として利用するショウブ（サトイモ科）は漢字では菖蒲と書くが、ハナショウブ（有毒）とは異なる。

ショウブ（アヤメ、アヤメグサ）。サトイモ科ショウブ属。Acorus calamus L.var asiaticus Pers.セキショウの漢名、菖蒲に基づいた名。古くは文理（アヤ）、文目（アヤメ）。薬用や端午の節句に用いる。北半球の温帯から暖帯に分布。アジアに自生し水辺に群生する多年草。根茎は太く、横に伸び節多く、頭より葉を束生し直立。葉は中肋が突出し、高さ70cm位。香がある。花は5-7月で無柄。長さ5cm位の肉穂花序、包は長さ20-40cm。花被片6。雄蕊6。

1)牧野富太郎: 原色牧野日本植物図鑑 I；北隆館,2000
2)佐竹元吉･監:日本の有毒植物；学研マーケティング,2012   

          (2016.6.25)