医薬品情報21

                     魍魎亭主人

東京医労連OB会の企画する『戦跡巡り』は、甚だ人気のある催しである。

今回も具体的な企画は、慶應病院OBの檜山紀雄さんに御願いしたが、『谷根千』なら日本医大だということで、日医大労組に御連絡戴き、谷根千の案内なら私の義父もやっていますよと云うことで、お嬢さんから清水眞吉（年金者組合文京支部長・元東京民医連事務局長）さんの御紹介を戴いた。OBから現役へ、更にOBへと『縁』を繋ぎ、3月20日（金）13:00時、千代田線の根津駅に参集した。

清水さんは生まれも育ちも千駄木で、14歳の時に千駄木で終戦を迎えられたという。案内の途中で、焼夷弾で焼けた家の残骸を見つめる女性の後ろ姿の写る写真を見せて戴いたが、何とその写真の女性が結婚した相手だったと云っていた。

取り敢えず駅近の公園に場所を変え、今日廻る地域の特徴と行程の説明を受け、根津神社を目指すことになった。その途中で登録有形文化財の日本基督教団根津教会、根津遊郭跡地の案内板を見て根津神社に行った。根津神社は『躑躅（つつじ）』の名所であるが、躑躅にはまだ早い。躑躅苑にある連なる赤い鳥居に興味を持った人も居たようだが、なんせ清水さんの谷根千案内は1日掛かりのコースで有り、それを半日ということになったので、深く踏み込むことは出来ず、楼門前で全員の写真を撮して撤退した。

根津神社は、今から千九百年程前に、日本武尊が千駄木の地に創祀したと伝えられる古社で、文明年間には太田道灌が社殿を奉建している。江戸時代五代将軍徳川綱吉は世継が定まった際に現在の社殿を奉建、千駄木の旧社地より御遷座した。明治維新では、明治天皇御東幸にあたり勅使を遣わされ、国家安泰の御祈願を修められる等、古来御神威高い神社である。根津神社で有名なのは透塀で、社殿の周囲を囲む塀であるが、『国指定重文』で、名称の由来は格子部より向こう側が見えることによる。総延長200m、塀を建設後300年を経過しても寸分の狂いも生じない昔の大工の腕はたいしたものだと云わなければならない。

根津神社を出て“不忍通り”を渡り、藍染め大通りへ、根津から台東区谷中に移動。本郷台と上野台の谷間にあることから“谷中”と名付けられたという。谷中はお寺の多い街で、
これは上野に寛永寺が建てられると共に、谷中その子院が次々と建てられる。また、幕府の政策により慶安年間（1648年 - 1651年）に神田付近から多くの寺院が移転し、明暦の大火（1657年）の後に焼失した寺院が移転してくると云うことから寺院が増えていったと云うことである。寺の増加に伴い参詣客も増え、徐々に町屋も形成され、江戸の庶民の行楽地として発展し、根津遊廓が型作られた。

地元在住の案内人がいないと解らない細い道を通り、家庭の庭に沿った細道を辿り、樹齢600年の椎木のある玉林寺、それに続く長運寺、妙福寺、妙行寺とお寺の連なりを通り、お彼岸のお寺参りの人影もチラホラ散見された。門柱に“六三除け”の青銅版の案内が出ている寺（蓮華寺）があった。薬に何か関係があるのではないかとの質問を受けたが、“六四除け”なら虫除けで見当は付くが、“六三除け”は聞いたことがなかった。ガラケーの辞書で検索したところ、『年令による身体の部分的な厄除け。九星の定盤と関わりがあり、体内を巡る病の星の動きを表している。六三＝無産。活動が停止した部分、弱くなった部分、を除くご祈祷。これが六三除です。』とする解説が書かれていた。

妙行寺の門前にはテレビでよく映されるY路地にあるヒマラヤ杉の大木を見て、宗善寺へ。宗善寺は1995年真宗大谷派が、第二次世界大戦の推進に協力したと云うことの反省から「不戦決議」を採択したのに沿って、「未来を今、憲法九条堅持、原発はいらない」の横断幕が寺内に掲げられていた。

散策の途中には満開の“彼岸桜”を見ることもでき、序で“さんさき坂”を上り途中山岡鉄舟、三遊亭円朝の墓がある“全生庵”の境内にお邪魔してそれぞれのお墓に敬意を表した。全生庵は幽霊の絵を収集していることで知られているお寺で、この収集の元になっているのが円朝の集めていた幽霊の絵を引き継いだことによる。円朝は新作落語として怪談『牡丹燈籠』、『真景累ヶ淵』、『怪談乳房榎』等を自ら創作して演じている。この関係で怪談に関係する絵や幽霊の絵を集めたものと思われる。全生庵では谷中円朝祭として円朝の命日である8月11日を中心に収集した絵の公開を有料で行っている。

さんさき坂を下り大円寺・十四地蔵へ。大円寺は珍しいスタイルのお寺で、右側にお寺、左側に神社が並列して建てられている。この建物を見たとき、明治維新後に神仏分離令が公布され、従来の神社とお寺の関係が認められなくなり、酷いときには廃仏毀釈が行われた。これは明治政府が平田派国学者の影響を受けて、神道国教化のため神仏習合を禁止する必要があるとしたことに由来する。政府は、神仏分離令により、神社と寺院を分離してそれぞれ独立させ、神社に奉仕していた僧侶には還俗を命じ、神道の神に仏具を供えることや「御神体」を仏像とすることも禁止した。

その様な状況下にあって江戸方の影響を最も受けていたと思われる谷中のお寺で、このスタイルの寺が残っていたというのは恐れ多い。本堂が法華経と稲荷の二つのために、それぞれの玄関が並んだ構造。瘡守稲荷（かさもり）の方は、神仏分離令をかいくぐるための苦肉の策として「瘡守薬王菩薩」と名を改め両方とも仏教の施設であるということにしたようである。しかし、大衆は「瘡守稲荷大明神」として御参りしていたと云うことである。

大円寺の境内の奥に第二次世界大戦の時の空襲で亡くなった方達を供養する“十四地蔵”が建立されていた。テレビに出てくる指人形笑吉は、時間がないと云うことで、取り敢えず工房の場所を確認、チラシを入手して最終の目的地『みしま地蔵』へ向かった。みしま地蔵は1945年3月4日未明、米軍のB25よる空襲があり、その業火に焼かれて亡くなった人々の霊を供養するために地蔵が建立された。該当地域のそれぞれの町名から一字を取って「三四真（みしま）地蔵」と命名されたと云うことである。

岡倉天心記念公園でトイレ休憩を取り、ゆうやけ段々を目指すことにしたが、途中にある長命寺の境内の大きな枝垂れ桜が眼に付いたが、まだ咲き始めというところだった。ゆうやけ段々の下に到着、4時30分まで、40分間の自由時間と云うことで、谷中銀座を散策、再集合後、谷中墓地に立ち寄り、4時45分日暮里駅で解散した。

御高齢にも係わらず、御案内頂いた清水眞吉さん、更に御同行戴いたお嬢さんに感謝の意を表する次第です。ありがとうございました。

              （2015.4.22.)

       魍魎亭主人

新聞に掲載される雑誌の広告を見ていたときに、週刊現代5月30日号に「コレステロール値」の嘘、動脈硬化学会が渋々認めた不都合な真実「食事制限」はまったく無意味だった。健康診断の「コレステロール基準値」はこんなにいい加減、意味のない「コレステロール値」で儲けている人たち………という広告が出ていた。

どちらかと言えば、週刊現代は、専ら軟派を売りにする雑誌である。その掲載記事である。あまり信は置けないのではないかとは思ったが、取り敢えず手に入れてみた。

記事の全体的な印象は、真面なものと判断できたが、確認するために『日本動脈硬化学会-コレステロール』のkeywordで検索した結果、一般財団法人日本動脈硬化学会のホームページ（http://www.j-athero.org/outline/cholesterol_150501.html）に辿り着いた。そのホームページに掲載されていたのが下記の声明文である。

                『コレステロール摂取量に関する声明』

                                                                日本動脈硬化学会
                                                                2015年5月1日

最近、米国学会および行政機関よりコレステロール摂取に関わるガイドラインおよびレポートが発表された。すでに日本動脈硬化学会はコレステロール摂取に関わる見解を表明しているところであるが[1]、今回の米国での発表に接し、改めてコレステロール摂取に関わる日本動脈硬化学会としての見解を表明する。

2013年秋にアメリカ心臓病関係の学会であるACC/AHAが、生活改善のためのガイドライン「心血管疾患リスク低減のための生活習慣マネジメントのガイドライン」を発表した[2]。そこで、「コレステロール摂取量を減らして血中コレステロール値が低下するかどうか判定する証拠が数字として出せないことからコレステロールの摂取制限を設けない」との見解が出された。2015年2月に米国農務省USDAから一般国民向けに発表されたガイドライン作成委員会レポート[3]において、ACC/AHA同様、食事中コレステロールの摂取と血中コレステロールの間に明らかな関連を示すエビデンスがないことから、これまで推奨していたコレステロール摂取制限を無くすことが記載された。我が国の「2015年日本人の食事摂取基準」[4]では、健常者において食事中コレステロールの摂取量と血中コレステロール値の間の相関を示すエビデンスが十分ではないことから、コレステロール制限は推奨されておらず、日本動脈硬化学会も健常者の脂質摂取に関わるこの記載に賛同している。ただし、このことが高LDLコレステロール血症患者にも当てはまる訳ではないことに注意する必要がある。

日本動脈硬化学会は、まず動脈硬化性疾患へのリスクを正確に評価し、それに沿ってリスクを減らすような生活習慣を改善する包括的管理が大切であることを動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012において提唱している[5]。この考え方は、ACC/AHAガイドラインの脂質に関する生活習慣マネジメントと一致するところである[2]。高値となった血中LDLコレステロールを減らすためには、生活習慣、運動、食事など包括的に修正することが大切であり、コレステロール摂取のみを制限しても改善はほとんど期待できない。特に摂取する脂質に焦点を当てる場合、コレステロールだけではなく、脂肪酸のバランスに留意することが大切である。このような見解から、具体的な食事療法として、米国ではDASH食などが推奨されているのに対し、我々の動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012では、伝統的な日本食（The Japan Diet）を推奨している[5]。伝統的な日本食はDASH食などと同様に、抗動脈硬化的であることが我が国の研究で多数示されており、減塩に留意したうえでの日本食を勧める。このなかに、高LDLコレステロール血症患者が食事療法を行う注意点として、飽和脂肪酸、トランス脂肪酸、コレステロールの3種類の脂質成分の摂取をとりあげている。日本における摂取実態を鑑み、飽和脂肪酸4.5％以上7％未満、トランス脂肪酸の摂取を減らす、コレステロール200mg/日以下とした。食品にはこれら3種類がさまざまな量で含まれており、別々に摂取しているわけではない。そのため、食品を組み合わせることができるように、これらの数値をそれぞれ成分表示することを提案し推進してきた。コレステロール摂取量と血中LDLコレステロール値との関連を示すエビデンスが不十分である一因として、コレステロール摂取制限を行った場合、血中LDLコレステロールが低下する人と低下しにくい人があり、個体差が大きいことが知られる。高LDLコレステロール血症の食事療法を行う場合、食事のなかの摂取バランスとさまざまな生活習慣のなかで摂取する個々の差を考慮し、我が国の平均摂取量を下回る数値を実践することで、薬物療法を始める前に生活改善による効果を確認していただきたい[6]。上記の脂肪酸やコレステロールの摂取量は、超過してはいけない値ではなく、目安となる平均摂取量であり、時にはたくさん摂取しても常日頃は抑えておこうとするのが大切である。担当医と管理栄養士がより正確に個々の食事摂取内容を把握し、そこからバランスを考慮して現状よりも摂取量を低下した食事を実践し、その評価を行うことが推奨される。また脂質を減らすだけでなく、包括的な食事内容の改善を試みること、例として食物繊維を多く含む大豆製品、海藻、野菜類を増やすことが大切である[6]。事実、これらは血中コレステロール値を下げることが明らかにされている[6]。

大切なポイントは、肥満、メタボリックシンドローム、2型糖尿病、高トリグリセライド(中性脂肪)血症の方は、摂取エネルギー（カロリー）を制限する必要があるが、高LDLコレステロール血症の方は、より飽和脂肪酸やコレステロールの摂取量に注意する必要があるということである。食材の選び方や献立の工夫については、日本動脈硬化学会の脂質異常症治療ガイド2013年版を参照していただきたい[6]。動脈硬化を防ぐには、高LDLコレステロール血症だけでなく、血圧や血糖値のコントロール、禁煙や運動など包括的な生活習慣の改善を介した予防が大切である。

引用文献

(1) ACC/AHAガイドラインに対する日本動脈硬化学会の見解 日本動脈硬化学会HP http://www.j-athero.org/outline/guideline_lifestyle.html
(2) Eckel RH, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S76-99
(3) USDA. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. February 2015. http://www.health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/
(4) 厚生労働省「日本人の食事摂取基準(2015年版)」策定検討会報告書
(5) 日本動脈硬化学会. 動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版
(6) 日本動脈硬化学会. 脂質異常症治療ガイド 2013年版

『我が国の「2015年日本人の食事摂取基準」[4]では、健常者において食事中コレステロールの摂取量と血中コレステロール値の間の相関を示すエビデンスが十分ではないことから、コレステロール制限は推奨されておらず、日本動脈硬化学会も健常者の脂質摂取に関わるこの記載に賛同している。』
迄はいいが、『ただし、このことが高LDLコレステロール血症患者にも当てはまる訳ではないことに注意する必要がある。』但し以下の記載はどういう意味か。

食事性のコレステロールが、血中のコレステロール値に影響しないというのであれば、高LDL-C血症の患者の血中コレステロールにも影響しないと考えるのが普通ではないのか。それが何故別扱いになるのか教えて貰いたいものである。現在まで、駄目だ駄目だと云い続けてきた食事規制はしなくともよしとする意見を一辺の声明で済ますことでいいのか。果たして診療している全ての医師に情報として徹底されるのか。何時までもevidenceのない指導で患者に無理をさせるべきではない。

           (2015.5.21.)

                      鬼城竜生

                               『禁忌の解釈』

日本集中治療医学会の専門医研修認定施設である東京女子医大病院で、平成26年2月、小児の人工呼吸中にその児が死亡するという事例があり、死亡原因はプロポフォールによる鎮静が関与したと報道された。添付文書に『投与禁忌』と記載されているにもかかわらず、投与したことが問題だとする論調である。
それに対し学会は理事長名で『理事会声明』を出し、専門家としての医師の裁量を法的に束縛するものではないとされています。しかし、使用に関しては当該薬に関する十分な知識を有し、患者の安全管理が厳格になされなければならないことは言うまでもありません。また、先進諸外国も「禁忌」又は実質的「禁忌」となっている国が多いのですが、いくつかの使用報告の論文が出ており、使用されている実態の存在が推察されます。』としている。
ここで気になるのは『禁忌』に対する理解が些か現実離れしていると言うことである。添付文書の記載内容について、最高裁は『医薬品の添付文書の記載事項は、当該医薬品の危険性（副作用）につき最も高度な情報を有している製造業者又は輸入販売業者が、投与を受ける患者の安全性を確保するために、これを使用する医師等に対して必要な情報を提供する目的で記載するものである。添付文書に記載された使用上の注意事項に従わず、それによって医療事故が発生した場合には、これに従わなかったことについて特段の合理的理由がない限り、当該医師の過失が推定される。』としている。つまり裁量権を行使するなら、「特段の合理的理由」を示さなければならないと言うことである。『禁忌』とは、添付文書上は『禁止』と同意語であると理解して貰わなければ困るのである（呑）。

                                  『相互理解』

薬剤師法第24条に「薬剤師は、処方せん中に疑わしい点があるときは、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師に問い合わせて、その疑わしい点を確かめた後でなければ、これによって調剤してはならない。」と規定されている。この規定は、薬剤師が医師の書いた処方せんを『鑑査』することによって、患者に安全な薬を提供する根拠になっているものである。それはいいが、最近、Pharmaceutical Intervention（薬学的介入）なる言葉が使われているのに気付いたが、interventionには介入以外に「干渉、仲裁、調停」なる意味も含まれている。処方を書く医師の側からすれば、薬剤師に介入や干渉を受ける筋合いはないということになりはしないか。医療環境は濃密な人間関係で構築されている。そのような中で、相互理解のない一方的な思い入れで、言葉が一人歩きした場合、無用な軋轢を生みはしないかと心配するのである（呑）

                                  『人間事故』

「全てのエラーはヒューマンエラーである」というのが、失敗学の提唱者、畑村洋太郎・工学院大学教授の失敗に対する根本的な考え方であるという。病院勤務薬剤師の世界も、日常的に過誤と背中合わせの生活を送っており、過誤を回避するための研修として、嘗て日航のパイロットを講師とした、危機管理の講演会が盛んに行われていた。しかし、最も危機管理に長けていると思われていた日航が、2005年に入ってから事故続きで、2005年3月17日国交省から「事業改善命令」を受け、その5日後にも1日4件の事故を起こし、国交省の特別査察を受けるはめになったという[読売新聞,第46347号,2005.3.29.]。最近、どちらかといえば、精神論を避ける気風があり、全てを機械化に委ねる風潮が見受けられるが、事故防止はどこまで行っても当事者の気構えの問題であり、業務に対応する緊張感がなければ避けられない。仕事に対する真摯な緊張感は、将に精神の問題であるといえるのではないか（呑）。

                          『過去の誤飲事例の公開を』

薬剤師が一人しかいない夜間の当直時、急患室から薬剤の誤飲時の処置について、緊急の問い合わせがあったとする。但し一方で運の悪いことに、入院患者に急変が生じ、緊急の注射薬調剤を依頼されるというような状況は、医療の現場では起こりえることである。注射薬調剤は短時間で処理可能であるから、とりあえずそちらを優先するとしても、その時考えていた救急時の対応を記載した図書に、該当した薬の記載がされていない場合、当然頭の中は真っ白になる。添付文書には必ずしもそのような際の処置方法が満足いく程度には記載されていないため、Interview formを見ることになるが、IFにも必ずしも記載されているわけではない。そのような時に、過去の事例を集積したdata-baseがあれば、医療現場では大助かりである。例え全体的に纏められないとしても、企業のホームページに、自社の誤飲時の処置例を公開することは可能ではないか（呑）