「丸山ワクチンの入手方法」
日曜日, 12月 11th, 2011KW:薬物療法・丸山ワクチン・有償治験・治験承諾書・承諾書・SSM・入手法・日本医科大学
Q:丸山ワクチン入手のために必要な手続きについて
A:丸山ワクチン(SSM)の入手法等の詳細については、下記に紹介されたい。
〒113-8706 東京都文京区千駄木1-1-5(地下鉄千代田線千駄木駅下車）
＊日本医科大学附属病院ワクチン療法研究施設
受付日:月・火・木（祝祭日、年末年始12/30-1/4、日本医科大学創立記念日4/15は休み）
受付時間:午前9時-午前11時まで
電話番号:03-3822-2131(内線:5365）
参考:<http://vaccine.nms.ac.jp/>
■丸山ワクチンの治療を受けるには、次のような手続きが必要です。
＊初めて丸山ワクチンを希望される方は、医師の承諾書（主治医又は担当医がワクチンの使用を承諾する旨を書いたもので、『丸山ワクチンの注射を引き受ける』という点を明記）と紹介状を用意して、日本医科大学附属病院内のワクチン療法研究施設にて手続きを行ってください。2回目からは郵送も可能で、郵送希望者は初回の時に手続きをしてください。
＊2回目以降の方は、ワクチンを受け取るときには、そのつど主治医より簡単な臨床成績経過書（用紙は研究施設より交付）を提出してもらってください。
＊受付日は毎週、月・火・木（祝祭日、年末年始12/30-1/4、日本医科大学創立記念日4/15は休み）の3日間で、午前9時-午前11時まで受け付けています。
＊1回に渡される丸山ワクチンは40日分です（A液10本、B液10本、計20本を1日おきに注射します）。
＊丸山ワクチン40日分につき、『有償治験』の費用は9,000円＋消費税です。この外に、注射を行う医療機関に注射料（技術料）、文書料等を支払う必要があります。
＊受付日の月・火・木には『丸山ワクチン患者・家族の会』の事務局員が、ワクチン療法研究施設で相談を受け付けています。
| 電話03-3823-4620 |
受付日の午前9時-午後1時のみ受け付けています。ワクチン投与に協力的な医師は、全国に約2万人います。投与してくれる医師探しの相談に応じています。
|
治験承諾書 患者住所:
病名○○○○○ （組織学的所見） 右疾患の患者に対しSSM(A・B)注射液（丸山ワクチン）を使用し、治験を行うことを承諾致します。なお右患者の経過を逐次報告しこの研究に協力することを了承致しました。 平成 年 月 日 診療施設住所: 日本医科大学附属病院ワクチン療法研究施設 御中 |
承諾書の参考書式（現物は縦書き）
＊システムが変更されている可能性があります。必ず現認して下さい。
1)国立国際医療センター薬剤部医薬品情報管理室・編：医薬品情報,26(7):707-708(1999)
2)丸山ワクチン・オフィシャルサイト,2010
［035.1.SSM:2003.12.9.古泉秀夫・2010.7.12.改訂］