医薬品情報21

KW:法律・規則・持参薬・再利用・DPC・Diagnosis Procedure Combination・診断群分類・診断群分類包括評価

Q:持参薬の再利用について。昔は薬剤師法の「処方箋に基づき調剤する」に抵触していると言われていましたが、現在では法的問題はクリアされているんでしょうか。自分なりには持参薬を鑑別し持参薬処方箋（または指示書）を医師が記載する事により勝手に問題無しと考えていたんですがこの辺の解釈で何か情報がありましたらお教え頂けないでしょうか。

A:持参薬の取扱について、従来は、患者の薬の保存状況の悪さから吸湿等による薬の安定性に疑問がある。更には薬袋等から取り出した薬を乱雑に保管しているため、有効期限等を確認することが出来ないということで、入院期間中に患者の持参した薬は原則として使用しないということにしていた。また、従来はPTP包装の耳等に記載されている薬品名は切り離して調剤するということが行われており、薬の判定が困難という理由もあったと記憶している。但し、その持参薬も自院の医師が外来で処方していた薬剤については、医師の依頼により整理し、服用可能と判断した薬について、薬品名をメモし、病棟に返戻していたが、この行為は調剤とは言えないのではないか。

また、外来における治療が期待する効果を上げることが出来ず入院したということであれば、入院を指示した医師が当然診察しており、主治医の了解無しに患者の持参した薬を服用させるということはあり得ず、飽く迄も医師の方針が優先される。

現在、見受けられる「患者持参薬」の取扱いは、DPC（Diagnosis Procedure Combination；診断群分類）の導入に伴い、入院医療費の定額支払い制度が導入される「診断群分類包括評価」に加わる病院が増加したことによる結果ではないかと思われる。

診断群分類包括評価は、疾病（診断群分類）毎に決められた定額（包括）で診療報酬を支払う仕組みである。従来、診療報酬は診療行為毎に支払われるため、回数に応じて医療費が増えていくが、DPCは包括性のため、医療費の抑制に効果があるとされている。

診療報酬の支払いが包括性であるため、新たに薬を処方することは病院側の負担となる。そのため患者「持参薬」がある場合、可能な限りそれを使用したいという考えは、病院経営上の問題である。その意味では「持参薬」の取扱ルールは病院として組織決定することが必要であり、医師から“持参薬使用指示書”を薬剤部宛に提出することは、処方医の意志を薬剤師に伝達する上からも当然のことである。

なお、「持参薬」の取扱について、以下の文書が出されており、法的拘束力はないとしても、病院薬剤師の業務の規範と捉えられる可能性は存在する。また、持参薬は飽く迄患者の私有財産であり、有効期限切れ等の不要薬といえども患者の承諾無しに廃棄することは問題となるため、注意することが必要である。

1)白神 誠・他監修：医薬実務用語集 第16版；薬事日報社,2007

                                                              平成17年1月31日

薬剤部長 殿

                                                        社団法人日本病院薬剤師会
                                                                会長 全田 浩
                                                    リスクマネジメント特別委員会
                                                                委員長 土屋 文人

                  入院時患者持参薬に関する薬剤師の対応について

日本病院薬剤師会では、かねてより全ての入院患者に対して、薬剤管理指導業務を実施するよう提言してまいりました。また、入院時に患者が持参した薬（持参薬）への対応については、平成5 年9 月11 日に薬剤業務委員会が発表致しました「病院薬剤師のための業務チェックリスト」 の中でも提示が行われております。

今般、持参薬が関連した医療事故が発生したことに鑑み、各医療機関においては以下に示す点に十分留意し、持参薬に関して薬剤師が患者安全確保に適切に関与されるよう徹底願います。

1.院内の安全管理委員会等、貴院における医療安全に関する部署等と連携して、持参薬の使用について医療機関の方針を明確にするとともに、持参薬使用時の管理方法に関する運用手順の決定等、持参薬がある場合には、薬剤師の関与を伴った患者安全を図るための仕組みを構築するよう病院に強く働きかけを行われたい。
（医療機関によっては診療科あるいは病棟単位で使用に関する対応が異なる場合もあることが考えられるので、そのような場合には特に留意されたい）。
尚、持参薬を使用しない場合には、患者あるいはその家族に対して当該持参薬を使用しない理由等について、医療機関側が十分な説明を行い、理解を得ることが必要と思われるので、その点にも留意されたい。

2.貴院で持参薬を使用する場合は、薬剤管理指導業務の実施の有無に拘わらず、新規入院患者の持参薬については必ず薬剤師が関与するように徹底されたい。
尚、通常業務時間以外（日当直時を含む）に入院した患者の持参薬については、通常業務時間帯で可能な限り早期に関与するよう留意されたい。

＜参考＞ 病院薬剤師のための業務チェックリスト

3. 患者持参薬の管理

＊持参薬への対応の仕方が確立している
＊持参薬について薬剤師が鑑別し、その情報を医師等に提供している
＊持参薬が採用医薬品でないときは、同一成分又は同効薬等についての情報を提供している

＜持参薬について薬剤師が関与する場合の例＞

・持参薬の識別（自院採用薬との対比）
→持参薬を処方した医療機関、調剤を行った薬局に確認することが望ましい
・患者への情報提供（持参薬がなくなって自院での処方に切り替えた場合には特に注意）
→従来服用（使用）していた薬剤との関係も含めて情報提供を行うことが必要
・入院時に治療計画等の説明を行う時点で同席し、持参薬に関する情報を共有する
→同じ医療チームにおいて共通認識をもつため、入院当初に持参薬について確認を行うことが望ましい
・ハイリスク薬については看護師への情報提供も重ねて行うことが望ましい
→抗悪性腫瘍剤、糖尿病用薬、ジギタリス製剤、ワーファリンの他、リウマトレックス等特殊な用法の医薬品についても使用方法を含め看護師へ情報提供を行う
・退院時服薬指導に際しては、入院期間中に投与された薬剤と持参薬との関係についても情報提供を行うことが重要である
→退院時処方については逆持参薬になることから、特に入院中に同一成分薬あるいは同種薬に切り替えを行った場合には退院時の情報提供にも工夫が必要である
・薬剤師不在時の持参薬への対応
→夜間の場合は翌日、土日の場合は月曜日、祝日の場合は翌日に薬剤師が確認を行う

＜持参薬に薬剤師が関与したことによりリスクが回避された例＞

・持参薬の中には現在は使用中でない医薬品が含まれている場合がある
→「持参薬」＝「現在使用している医薬品」と判断することは危険が伴う
・薬袋は患者が入れ替えを行っている場合がある
→薬袋記載事項を鵜呑みにすることは危険が伴う（薬袋記載の用法が中にある薬剤の用法とは限らない）
→外観類似（シートの色が同じ）の場合に両者を混同して薬袋に入れている場合がある
→薬袋記載の調剤日が異なる薬袋であっても、処方は同日ということもある
・紹介状やお薬手帳に記載されている量と患者が服用している量が異なる場合がある
→量については確認が必要
・持参薬に複数の医療機関から同一医薬品あるいは同一成分薬（後発品）が処方されていた
→一方の医療機関は院内処方であったため、保険薬局による重複チェックが不能であった
・紹介状に記載されている医薬品名と持参した医薬品とが異なっていた（名称類似）
→紹介状記載時や調剤時のどこかの段階でエラーが発生していた
→患者がPTP シートを１錠毎に分割。その中に記載のない医薬品が含まれていた

      [615.1.DPC.2011.4.1.古泉秀夫]  

KW:毒性・中毒・ハコフグ・箱河豚・カトッポ・ウミスズメ･海雀・テトロドトキシン･ tetrodotoxin・パフトキシン･pahutoxin・パリトキシン･palytoxin・フグ中毒･河豚中毒・アオブダイ中毒様食中毒

Q:箱河豚も有毒であるとする資料と無毒であるとする資料があるが、どちらの資料が正しいのか。

A:ハコフグ（箱河豚、Ostracion tuberculatus LINNE）は、フグ目ハコフグ科の海水魚の一種。

ハコフグ（東京、三崎、室戸）、ウミスズメ（白崎）、コオボオフグ（小野田）、コゴウオ（田辺、辰ケ浜、塩屋）、コゴメフクト（高知）、シュウリ（和歌山）、モチゴメユオ（須崎）

北海道から南日本、朝鮮、紅海、アフリカ、豪州、ポリネシア、ハワイに分布する。この類では日本で一番普通のもので、体甲に4隆起線を具え、棘をもたない。沿岸魚で、食用とすることもあるが無毒である。45cm。これに近いクロハコフグは琉球からアフリカ、ハワイに分布する。全体暗青色か、背方は黒く下方は暗青色で、背面に多くの小白点、体側に黄金色点がある。ウミスズメはコンゴオフグ属（Lactoria）に属する。茨城、島根から紅海、アフリカ、豪州、ポリネシア、ハワイに分布する。体甲は4隆起線を有し、両腹隆起線の後端には小型の1棘と、その前方に2個の小棘を具える。背中線の中央に強大な1棘があり、その左右の隆起線上にそれぞれ1棘がある。黄褐色。31cm。コンゴオフグは和歌山でコゴウオ、高知柏島でコンゴオフグと呼ぶ。東京から朝鮮、アフリカ、豪州、ポリネシア、ハワイに分布する。顎骨が著しく長く前方に突出し、腹隆起線の後端の棘も著しく長い。淡黄褐色で、多くの小黒点を散布する。50cm。

ハコフグの歯は、フグ科、ハリセンボン科、マンボウ科、ウチワフグ科のように、全てが融合してペンチ状の歯板を形成することはなく、むしろ同じフグ目のカワハギ科などと同様、嘴状の吻の先端に鑿状の歯が集まった形状をしている。

ハコフグはフグ毒である tetrodotoxinを蓄積せず、筋肉、肝臓にももたない。焼くと骨板を容易に剥がすことができるため、一部の地方では古くから美味として好んで食用にされてきた。例えば長崎県の五島列島ではカトッポと呼ばれ、焼いて腹部の甲羅をはがしてから味噌を入れ、甲羅の中で肉や肝臓と和える調理法が知られている。

一方、ハコフグは、骨板による装甲とともに、皮膚からサポニンに類似した、溶血性（赤血球の破壊)のあるパフトキシンという物質を粘液とともに分泌し、捕食者からの防御を行っている。そのため、観賞用に飼育している水槽内で、ハコフグを不用意に刺激することによって毒が海水中に放出され、他の魚が死滅することがあるとする報告も見られる。またアオブダイやソウシハギなどと同様に、palytoxinに類似した毒性物質を体内に蓄積していることがある。これは食物連鎖を通じて有毒化したものと推測される。この物質はパフトキシンと違い食用部分に存在しており、重篤な中毒を起こす事がある。厚生労働省から平成14-19年にこのpalytoxin様毒を持つ個体による5件9名、死亡1名の食中毒例が報告されているとする報告も見られる。

＊pahutoxin：ハコフグの体表から分泌される粘液毒成分の一つ。3-アセトキシパルミチン酸コリンエステルである。魚毒性と溶血性をもつpahutoxinは、ハコフグ科の全ての魚がもっていると考えられる。pahutoxinは魚毒で、他の魚を殺したりするが、人への中毒はないとする報告も見られる。
＊pahutoxin(コリンエステル)は強い魚毒性と溶血性を示すが、これは界面活性剤様作用によって説明されている。pahutoxinの構造をみると、疎水部分（脂肪酸）と親水部分（choline）に明確に別れている。界面活性剤と同じ構造をしている。なお、ミナミハコフグ（Ostracion cubicus）の体表粘液からボキシン（boxin）と命名された蛋白毒が精製された。boxinの分子量は18,000で、N末端のアミノ酸は修飾されている。肝臓の毒性を強調する報告もされている。

長崎県生活衛生課-ふぐの食中毒にご用心！（2009.12．28.）

先日、五島の近海で取れたウミスズメ（ハコフグ科）と思われるふぐを自分達で調理し、筋肉及び肝臓（きも）を食べた2名の方がパリトキシン中毒になりました。ふぐは「食品衛生法」により食べて良い種類が定められています。更に食べて良いふぐでも食べられる部位と食べられない部位が決められています。ふぐ毒は、水にさらしても煮ても焼いてもなくなりません。ふぐの調理には、正しい知識と技術が必要です。「ふぐ処理者」の資格を持った者が調理したふぐを食べるようにし、素人調理は絶対しないようにしましょう。としてハコフグについて次の資料が記載されている。

＊palytoxinとは：昔から時としてアオブダイの肝臓を食べて食中毒が起こることが知られています。この食中毒の原因がpalytoxinです。palytoxinはイワスナギンチャク（Palythoa。イソギンチャクの一種）に含まれる猛毒で、アオブダイなどの魚は、このイワスナギンチャクを餌として食べて肝臓などに毒を蓄積します。palytoxin中毒は、食べてから数時間?十数時間で発症します。主な症状は、横紋筋融解に由来する筋肉痛、筋力低下、歩行困難、ミオグロビン尿症（黒褐色の排尿）などで、重症例では呼吸困難、腎障害などの症状を呈し、死に至ることもあります。五島ではアオブダイを食べる習慣があり、過去にはこの毒で死亡者も出ています。今年の5月にも上五島でアオブダイを食べpalytoxin中毒が発生しています。

平戸市公式ホームページ(2009.12.28.)-ハコフグによる食中毒

ハコフグの肝臓にpalytoxinという猛毒が蓄積され、肝臓を食べて発症します。palytoxinによる食中毒の主な症状は筋肉痛で、四肢のしびれ感、筋力低下や痙攣、呼吸困難、ショックや腎障害が報告されており、死亡することもあります。

今般の長崎市におけるハコフグの味噌焼による食中毒事例の他に、長崎県内で平成16年新上五島町、平成19年に五島市でハコフグ科魚類による食中毒事例がありますので、食中毒防止のために、特に肝臓などの内臓は食べないように注意してください。ハコフグ科のフグは日本では数種類生息していますが、よく釣れるのはハコフグとウミスズメと言われています[長崎県北保健所衛生環境課食品薬務班]。

ハコフグ中毒について

最近、我国においてハコフグの喫食によりアオブダイ中毒と酷似した症状を発症する事例（アオブダイ中毒様食中毒）が立て続けに発生し、食品衛生上問題になっている。2001?2003年に西日本で発生した“ハコフグ中毒”について、疫学調査を行い、それらの発生状況を明らかにすると共に、原因物質についても検討を加えた。

症例1. 2001年1月7日、三重県沿岸で採補されたハコフグ科魚類を喫食。翌8日内臓喫食男性(43歳）がアオブダイ中毒に特徴的な急性横紋筋融解症、ミオグロビン尿症、急激なクレアチンホスホキナーゼ（CPK）値の上昇を呈して中毒。症状の回復に約20日を要し、入院生活は約2ヵ月続いた。

症例2. 2003年2月20日、宮崎県延岡市島野浦町（浦島町）沖で釣り上げたハコフグを喫食した2名のうち筋肉と肝臓の9割以上を食べた男性（35歳）が11時間の潜伏時間を経て症例1と同様の症状を呈した。諸症状の回復には1ヵ月を要した。喫食者らの証言によると、原因魚は皮膚に六角形の模様が見られ、前額部に“ツノ”を有していたという。しかし、ハコフグ（Ostracion cubicus）には“ツノ”は無く、原因魚はハコフグに類似したハコフグ科魚類であると推定された。

症例3. 2003年10月22日、宮崎県延岡市の飲食店で調理されたハコフグ（同市島野浦町沖産）の筋肉と肝臓のほぼ全てを喫食した女性二人（48歳･24歳）が8ないし9.5時間後の潜伏時間を経て症例1と同じ症状を示し、諸症状の回復には数週間を要した。原因魚2検体について鑑定したところ何れもフグ目ハコフグ科ハコフグ（O.cubicus）と同定された。

以上の3例について毒性物質を検討した結果、何れもpalytoxin若しくはその類縁体であると推測された。

ハコフグの喫食による特異的食中毒とその原因毒の諸性状

主としてハコフグ中毒発生地域におけるハコフグ科魚類の毒性を詳細に調べた。2004年5月に宮崎県延岡市沿岸で、2004年11、12月、2005年1?4、6月、2006年3月に徳島県牟岐町沿岸でそれぞれ採捕したハコフグ(Ostraction cubicus)、ウミスズメ(Lactoria diaphana)、2003年冬期、2004年11月、2004年冬期に長崎県福江市沿岸で、2004年11月?2005年7月に山口県下関市沿岸でそれぞれ採捕したハコフグを試料とした。

その結果、宮崎県産ハコフグ、ウミスズメ、徳島県産ハコフグ、ウミスズメ、長崎県産及び山口県産ハコフグの全て又は一部からマウスに対する急性又は遅延性致死活性が認められた。有毒個体のうち、ハコフグ、ウミスズメともに内臓からの毒性の検出率が最も高く、それぞれ33.0%と33.3%であり、次いで筋肉(12.5%、5.5%)と肝臓(7.1%、5.5%)の順であった。ハコフグ科魚類には、複数の毒成分が存在し、その中に遅延性溶血活性を有する物質の存在が示唆された。遅延性溶血活性はパリトキシン(PTX)標準品のそれと類似しており、本毒成分は、PTX様物質であると推察された。

以上の各種報告からハコフグ(Ostraction cubicus)の全てが有毒化されているわけではないが、部分的に有毒化されたハコフグが存在することは事実である。毒化の原因はハコフグがイワスナギンチャク（Palythoa tuberculosa）を摂食することに由来するとされるが、palytoxin類縁体の第一生産者は有毒渦鞭毛藻(Ostreopsis siamensis) であると考えられている。
イワスナギンチャクには褐虫藻などが共生していることが分かっており、共生する藻類からイワスナギンチャクにpalytoxinが蓄積されるという経路が一つの選択肢として挙げられている。アオブダイはイワスナギンチャクを餌として捕食するので、結果としてアオブダイがpalytoxinにより毒化する。同様にイワスナギンチャクを捕食するとされるハコフグが、有毒渦鞭毛藻により毒化したイワスナギンチャクを捕食していた場合、palytoxinにより毒化することも考えられる。

1）蒲原稔治：続原色日本魚類図鑑；保育社,1961
2）Anthony T.Tu編著：毒物･中毒用語辞典；化学同人,2005
3）山谷茂人･他：ハコフグ中毒について；マリントキシン研究会ニュース No.19,2004.5.
4）浅川 学：ハコフグの喫食による特異的食中毒とその原因毒の諸性状;kaken,2006-2007
5）野口玉雄･他：貝毒の謎-食の安全と安心-；成山堂書店,2004

    [63.099.PAL:2009.12.30.古泉秀夫]