「イレッサ訴訟-国の責任」
水曜日, 5月 4th, 2011魍魎亭主人
2011年2月25日に出た大阪地裁判決では国の責任を認めいなかったが、3月23日に出された東京地裁判決では、企業についてはPL法（製造物責任法）上の責任を認めて損害賠償の支払いを命じた。また、国についても大阪地裁とは異なり、監督責任を認めて損害賠償の支払いを命じた。
但し、賠償を認めたのは厚生労働省の指示でドクターレターが発出され、添付文書の警告欄に間質性肺炎が記載された2002年10月15日以前に記載された処方例に対して責任を認めた。
イレッサの初版添付文書で、「薬剤性間質性肺炎が致死的であることは添付文書に記載がない限り、一般の医師等には容易に認識できなかった」「下痢、皮膚、肝機能の副作用の後に間質性肺炎が記載されており、重篤度が誤解される可能性もあった」というのが東京地裁の判断であり、「間質性肺炎を添付文書の警告欄に記載するか、他の副作用よりも前の方に記載し、かつ致死的となる可能性があることを記載するよう行政指導すべきだ｣というのが意見である。
国の監督責任について「添付文書に安全性確保のために必要な記載がされているか否かを審査し、これが欠けているときには記載するよう指導する責務がある｣と指摘。更に「必要な記載が欠けているにも拘わらず、権限を行使しなかったときには、他に安全性確保のための十分な措置が講じられたなどの特段の事情がない限り、権限の不行使はその許容される限度を逸脱して著しく合理性を欠く」として、国家賠償法上違法との判断を下した［日刊薬業,2011.3.24.]。
所で薬剤性間質性肺炎の原因薬剤の代表的薬剤は、抗癌剤（経口剤・点滴用剤）、抗リウマチ薬、interferon製剤、漢方薬（小柴胡湯等）、解熱消炎鎮痛剤、抗生物質、抗不整脈薬等で総合感冒薬のような市販薬でも見られることがある。
薬剤性間質肺炎の発生機序については、ある種の抗癌剤等のように、細胞を直接傷害する医薬品によって、肺の細胞自体が傷害を受けて生じるもので、医薬品を使用してから緩徐に（数週間?数年）発症する。もう一種は、薬に対する一種のアレルギーのような免疫反応が原因となるもので、多くは医薬品の使用後早期（1-2週間程度）に発症する。多くの種類の医薬品がこの形態と評価されるが、gefitinibのように発症機序が不明としているものもある。
副作用の好発時期
| 1-2週間で発症 | 一般的には免疫反応の関与が考えられる抗菌薬、解熱消炎鎮痛剤、抗不整脈薬（アミオダロン）、抗リウマチ薬（金製剤、methotrexate）、interferon、漢方薬等 |
| 数週間から数年で発症 |
細胞傷害性薬剤である抗悪性腫瘍薬では数週間から数年で発症することが多い。但し、これに当てはまらない場合もあり、抗悪性腫瘍薬でも早期に発症する場合がある。 |
| 4週間（特に2週間以内） | 癌分子標的治療薬であるgefitinibでは見られることが多いことが知られている。 |
副作用モニターにおける肺障害発生頻度が日本では高い傾向にあることが以前より指摘されていたが、gefitinibにおいて、日本人では肺障害発生頻度が2-4%で死亡率1-2%であるのに対して、欧米白人ではそれらの頻度が10分の1から6分の1程度であると報告され薬剤性肺障害の人種差が初めて明らかにされた。
大阪地裁も、東京地裁も「薬剤性間質肺炎が致死的であること｣が添付文書に書かれていなかったので、一般の医師等が容易には認識できなかった｣としているが、「間質性肺炎」という副作用が、患者を時に致死的な状況下に置くことがある「重大な副作用」であることは、承知しているはずであり、更に「下痢、皮膚、肝機能の副作用の後に間質性肺炎が記載されており、重篤度が誤解される可能性」といっているが、副作用の記載順位で重篤度を誤解することがあるのかという点では疑問である。更に「一般の医師等」とされているが、この「等｣には医師以外の誰が想定されているのか気にかかるところである。
国の監督責任について、「添付文書に安全性確保のために必要な記載がされているか否かを審査し、これが欠けているときには記載するよう指導する責務がある｣とする指摘は当然のことであるが、それ以前に添付文書の記載内容の拘束力をどう考えるのかということを先に決めるべきではないのか。添付文書は厚生労働省の指示に基づいて記載されているが、厚生労働省自身が記載している訳ではないので「公文書」ではない。従って我々は「公的文書」といってきたが、記載内容について、行政的な拘束力は何処まであるのか。プラモデルの使用説明書とは違う。薬の使用を間違えれば人の命に係わる。少なくとも記載内容を遵守する義務は医師・薬剤師にあるはずであるが、添付文書に関する認識は、医師と薬剤師では相当に異なる。
薬剤師は添付文書の記載事項を守るべきものと認識しているが、どうやら医師は違う様である。むしろ添付文書の記載内容を遵守することは、治療の手枷になると考えている方々が多い。つまり単なる参考資料であって、添付文書の記載事項には縛られたくないと考えている。確かに適応症一つ取ってみても、薬理作用上は有効であることが解っていても「承認された適応症」以外は使用できないという、健康保険上の拘束がある。適応症の取得は、臨床治験の結果を受けて審査された結果であり、承認適応症以外の使用は認められない。それならば最初から予測される適応症を網羅的に治験をすればと考えるかもしれないが、経費が掛かりすぎることと、承認申請までに時間が掛かりすぎるということで、製薬企業は避けたがる。結果的に｢適応外使用｣が発生し、承認適応は守られないということになる。
医師にとって、添付文書の記載を守るということは、自らの手足を縛る行為になる。つまり適応症や用法・用量については、自らの裁量を認めるべきである。患者の苦痛を救うために、それは当然のことだと考えている。更に催奇形性や母乳移行性については動物実験の結果のみの記載が多く、殆ど参考にならない。副作用についても、多くの場合、自分の患者ではそのような経験はしたことが無い等々、添付文書の内容を軽量化する条件が揃うと、添付文書はさほど重要な情報を記載していないな等の判断に立ち至る。
添付文書の内容については、臨床情報と動物実験による情報を分離し、動物実験に基づく情報は飽く迄『参照情報』として区分して記載することが必要ではないか。臨床情報は臨床的事実を反映させると同時に、適応拡大については、学会等の審査で、一定の資料が揃えば、企業に申請させる等の新しい方策を導入する等の手立てが必要ではないか。いずれにしろ添付文書の記載内容を医師が遵守するような内容にしない限り副作用による死亡例の発生はなくならない。
1)重篤副作用疾患別マニュアル第1集；JAPIC,
[2011.4.30.]