『調剤ミスで死亡-薬剤師書類送検』
金曜日, 10月 1st, 2010魍魎亭主人
8月18日付の読売新聞[第48310号,2010.8.18.]に薬の調剤を誤って心臓病の男性患者（当時82歳）を死なせたとして、警視庁は18日「東京医療第一薬局」（東京都足立区）の薬局長を務める薬剤師（59）と薬剤師の女（37）を業務上過失致死の疑いで東京地検に書類送検した。発表によると、薬剤師の女は2008年8月、心臓病などを患っていた男性に、血液が固まるのを防ぐ『抗血栓剤』を処方する際、誤って約4倍の量を調剤し、男性に約1ヵ月間飲ませて、同年9月、出血性ショックで死亡させた疑い。男は薬局長の立場にありながら、女が処方した薬の量の確認を怠った疑い。2人は「誤って薬を調剤してしまい、反省している」と容疑を認めているという。
ここでいう抗血栓剤はワーファリンのことで、「慢性心房細動」による血栓防止のためワーファリン治療を受けていた男性に、処方せんに記載された量の4倍に当たる6mgを誤って26日分調剤し、翌月9日に出血性ショックによる心肺機能不全で死亡させたとしている。同課は、過剰に投与すれば患者の容体が急変して死亡する危険を予見しながら、処方せんを十分に確認しなかった過失が事故につながったと判断した。
記事の内容からだけでは、仕事のやり方の詳細は不明であるが、通常、調剤を行う場合、薬剤師が二人いるのであれば、どちらかが鑑査をすることで、調剤過誤を避ける手立てを取る筈である。もし、一人であったとしても、処方せんを読み、薬を取るときに指呼確認をし、一度処方せんの上に薬袋と薬を置き、一拍おいて再度確認して薬を薬袋に入れるという、安全装置は取るはずである。
更に患者への説明として、万一出血が見られた場合、直ちに服用を中止し、薬局に連絡するか、主治医に連絡する等の注意事項を伝えておけば、出血を長期に放置することはなかったのではないかと思うのである。
warfarin potassiumの投与量は、凝固能が治療域に入ったのを確認した後、1-5mg程度の維持量を毎日1回服用となっている。治療域に入るまでは、毎日1回5-6mg投与する方法も指示されており、1日6mg投与が無いとはいわないが、処方せんの記載量がwarfarin potassium 1.5mg/日であれば、6mgを調剤して患者に渡したというのは、言い訳のしようもない調剤過誤である。
もし今回の事例が、患者の待ち時間短縮のため、相互鑑査の仕組みや、個人鑑査の仕組みを排除した結果だとすれば、それは自殺行為だったといわざるを得ない。待ち時間の短縮は、なる程患者サービスの一つではある。しかし、薬剤師が一番力を入れなければならない患者サービスは“正確な調剤”である。待ち時間の短縮を考えるあまり、調剤の結果が悪くなるのでは本末転倒である。
薬剤師は人の命に関わる薬を扱うのが仕事である。その薬剤師が、結果を急ぐあまり、手抜きをしたというのでは話にならない。少しぐらいお待ち頂いたとしても、正確な調剤を心がけるべきであり、命に関わるような間違いを起こさないというサービスの方が、受ける患者も安心なのではないか。
人は間違いを犯す生き物である。どんなに威張ったとしても、間違いを一切起こしたことのない人間はいない。しかも薬剤師の仕事は細かな仕事が多い。細かな仕事が多ければ、それだけ過誤とは隣り合わせの環境にあるといえる。薬剤師は常に調剤過誤を起こさないための仕組みを構築する努力をしなければならない職能なのである。表芸の調剤で、過誤を犯し、患者の生命に関わる結果を及ぼしたのでは、薬剤師の存在価値は無いことになってしまう。
（2010.8.22.）