『後発参入が名称の変更をするのは当然のことではないのか』
木曜日, 12月 31st, 2009魍魎亭主人
誤投薬により死亡事故の起こっていた筋弛緩剤『サクシン（アステラス製薬）』（毒）の商品名が変更されることになったという記事を見た[読売新聞,第47922号]。サクシンは麻酔時に使用される筋弛緩剤で、呼吸停止を起こしやすく、毒薬に指定されている。1955年の発売開始以来、半世紀以上にわたって使用されてきた。 1971年に抗炎症薬の『サクシゾン（興和）』の販売が始まると、医療現場で取り違えが発生し、問題視されていた。そこでより危険度の高いサクシンの商品名を変更するため、アステラス製薬は『スキサメトニウム』に変更するとして、厚労省に申請し、7月に承認されたという。
商品名として定着しているものを変更するというのは企業にとって相当思い切った判断だということになるが、本当のところを云えば、似たような商品名を付けて後から参入した医薬品の方が名称の変更をするのが当然であると思うがどうか。
商品名の変更は、外箱のパッケージから瓶のラベル、添付文書にインタビューホーム、パンフレット等々、多くの変更及び予算の消費が必要になる。更には一度頭に入った名称を切り替える、更には院内のトータルコンピューターシステムの薬品名の変更等、あちらこちらに多大な影響を及ぼす。
少なくとも類似名称は、承認段階で鑑査すべきであり、販売されてから変更を求めるのは筋違いである。とはいえ、次々に開発される医薬品の名称を考えるだけでも大変で何れにしろ商品名は似たような名前になっていく。
類似名称による誤用例の報告されている医薬品
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タキソール（卵巣癌、肺癌=抗癌薬） |
タキソテール（乳癌、肺癌=抗癌薬） |
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ノルバスク(狭心症、高血圧症=血管拡張薬) |
ノルバデックス（乳癌＝ホルモン療法薬） |
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アロテック（気管支喘息＝気管支拡張薬） |
アレロック（アレルギー性鼻炎＝アレルギー治療薬） |
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ウテメリン（切迫早産、切迫流産＝子宮収縮防止薬） |
メテナリン（人工妊娠中毒症等＝子宮収縮促進薬） |
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テオドール（気管支喘息＝気管支拡張薬） |
テグレトール（癲癇＝抗痙攣薬） |
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プレドニン（副腎皮質機能不全＝ホルモン薬） |
プルセニド（便秘症＝緩下薬） |
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アマリール（糖尿病=血糖降下薬） |
アルマール（高血圧症、狭心症=降圧薬） |
そういえば読売新聞[第47948号,2009.8.20.]に、『サクシン』と『サクシゾン』の誤用に関する医療事故の問題が報道されていた。
＊徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院で昨年11月、入院していた男性患者（当時70歳）が、抗炎症剤と名称が類似している筋弛緩剤を誤って点滴されて死亡した医療事故で、県警は20日、薬の投与を看護師等に指示したとして、内科の女性医師（37）（休職中）を業務上過失致死容疑で書類送検した。県警は、過失が大きいとして、起訴を前提とした『厳重処分』の意見を付けた。
県警などの発表によると、女性医師は昨年11月17日午後9時40分頃、肺気腫の疑いがあり、40度近い熱があった男性患者に解熱作用もある抗炎症剤「サクシゾン」を使うつもりだったが、筋弛緩剤「サクシン」200mgを薬剤師や看護師に指示して、投与。翌18日未明、薬物中毒により窒息死させた疑い。
女性医師は、処方の際パソコンの電子カルテに、「サクシ」と3文字を入力、変換。画面には「サクシン」が表示されたのに、確認を怠り、誤ったまま伝えたという。
同病院は、二つの薬剤を取り違えないように、約7年前からサクシゾンは置いていなかったが、女性医師は昨年4月に着任し、事情を知らなかったという。「薬品名を十分確認していなかった」と容疑を認めているという。
一方、サクシンを製造販売している製薬会社は、事故防止のため、今年7月から商品名を「スキサメトニウム」と改めている。
キーボードを叩き馴れると、頭では止めようと思っているものをそのまま出してしまうことがある。人間は機械のスピードにはついて行けないという弱点を持っている。患者に使用すれば危険な薬は、人の眼によるチェックだけではなく、機械が自動的にチェックする仕組みを組み入れるべきではないのか。サクシンの規制区分は『毒薬』であり、薬品名を入力した場合、『毒薬』の出力を期待しているのかどうかの確認をCPに自動的にさせる仕組みを導入する。仕事を一事中断されることは僅かな時間であっても医師は厭がる。しかし、患者の安全確認上、危険な薬は薬品名の2度打ちをしなければ処方が書けないようにする等の安全策導入を検討すべきではないか。
折角努力して医師免許を取っておきながら、こんな単純ミスで患者の命が失われることは甚だバカバカしい話であり、医師免許が使えなくなる事態に陥るのは勿体ないはなしである。最も単純ミスだからこそ、止められないという厄介な性格を持ってはいるが、何とかすべきであることは間違いない。
（2009.8.23.）