医薬品情報21

＊医薬品としての取扱い上の注意
＊本剤は、強い揮散性の製剤である。

(1)本容器のまま投与し、他の容器に移しかえない。

(2)本容器のまま保存し、他の容器に移しかえることは絶対に避けること。錠剤を取り出したら、直ちにふたを堅く締めること。また容器の中に他の綿や紙を入れないこと(nitroglycerinが綿や紙に吸収され効果が低下する。)

(3)ふたをあけてから3ヶ月以上経過すると、効果が低下するおそれがあるので、使用開始日を容器に記入しておくこと。本剤はなるべく涼しい所に保存し、持ち歩くときは財布の中、あるいはコートのポケット等に入れ、身体に密着させないこと。

(4)本剤は舌下で溶解させ、口腔粘膜より吸収されて速やかに効果を発現するもので、内服では効果がない。本剤を初めて使用する患者は、最初の数回は必ず1錠を投与すること。このとき一過性の頭痛が起こることがあるが、この症状は投与を続ける間に起こらなくなる。

＊血漿中濃度：健康成人男子 (N=10) にニトログリセリン錠 (nitroglycerin 0.3mg含有) を1錠ずつ舌下投与後の血漿中濃度を測定した結果、投与後4分で最高値に到達し、以後二相性で消失した。

作用発現時間：1分、Tmax:5分、T1/2:2分、蛋白結合率：60%、排泄：80%が代謝を受けて尿中へ（24時間）。

許容濃度：0.05ppm、0.46mg/m3(それぞれ最大許容濃度）、ACGIH 0.05ppm(TWA）。 毒薬。極量：1日2mg（舌下）。急性経口毒性(LD50）：マウス:500mg/kg・ラット105mg/kg。
中毒量：成人5mg・小児0.1mg/kg。内服では無効、口腔粘膜より吸収。
＊経口投与では、殆ど腸管粘膜や肝臓で分解される。大量経口摂取では持続時間が長く、最大効果発現時間1時間-1.5時間。
＊経皮吸収がある。ゴム手袋だけでは吸収を防御できない。皮膚に付着すると皮膚炎を起こす。血管を拡張し、頭痛、吐き気、顔面紅潮、ついで循環虚脱を生ずることがある。大量曝露は、意識を喪失する。
＊nitroglycerinはヘモグロビンのFe2+を還元し、治療量でもメトヘモグロビン血症を起こすことがある。10μg/kg・minの点滴静注で、メトヘモグロビン値12.7%になった症例、90μg/minで15分間点滴静注して16.5%になった症例、47μg/kg・hrで25時間点滴静注して28.2%になった症例等が報告されている。
＊火薬頭痛：19世紀末にnitroglycerinを扱う火薬工場で、作業開始時に、血圧低下、眩暈、激しい拍動性頭痛、動悸が発現する症状。頭痛は頭部・顔面の熱感に始まり、拍動感が前頭部から後頭部、項部に及ぶ。

＊亜硝酸又は硝酸基を持つ化合物は一般に平滑筋に直接作用してこれを弛緩し、特に末梢血管を拡張する。
＊末梢血管拡張による低血圧、徐脈。
循環器症状：動悸、血圧低下、チアノーゼ、ショック。
中枢・末梢神経症状：頭痛、眩暈、昏睡、呼吸麻痺。
消化器症状：悪心・嘔吐、食欲不振。
皮膚症状：紅潮、皮膚冷感。
その他：発汗、尿失禁、便失禁、失神等。

＊皮膚に付いた場合：水及び石鹸を用いて流水で十分に洗浄する。
＊眼に入った場合：流水を用いて15分以上洗浄する。

＊一般的処置、対症療法(過度の血圧低下が起こった場合には、下肢の挙上あるいは昇圧剤の投与等、適切な処置を行う)。
＊大量摂取時methemoglobin血症の処置(1%-メチレンブルー溶液10mL静注・ビタミンC 500mg静注）。

＊?methemoglobin濃度が20%以上で組織低酸素による全身症状が存在する場合、又は無症状でもmethemoglob-in濃度が30%以上であればmethylene blueを投与する。

＊?G6PD（グルコース-6-リン酸脱水素酵素）やmethemog-lobin還元酵素欠損症がありmethemoglobinが無効な症例では高圧酸素療法や交換輸血を施行する。

＊体重50kgの実践投与量：1%-methemoglobin溶液5-10mL(50-100mg)を5分以上掛けて静注する

「いや、大ちがいだ。ベラドンナではない。そんなことを考えるにしては、ぼくは毒物学をちょっとばかり心得すぎている。きみはわざわざニトログリセリンをのんだのだ。」リュウエリンの首は、はっとしたように、少し、後ろにはねあがった。

「どうして、それがわかった？」リュウリエンは、ほとんど唇をうごかさないできいた。

「ただ、推理によってだよ」とヴァンスは告げた。「ケーン医師は、きみが心臓が悪いので、ニトログリセリン錠を処方してやったと話した。きみは、たぶん、いつか、一錠くらいよけいに服用したのだろう。すると、頭が少しふらふらしてきた。それで、きみはニトログリセリンの作用を調べ、のみすぎると昏倒するかもしれないが、べつに永続的な害はないことを知った。そこで、きみは、うちに舞台をしかけておいて、ニトログリセリン錠を適当にのみ、見物人がわんさと見ている前で、一時的に、場面から姿を消した。もちろん、なんの中毒か確かめる方法はない。単なる虚脱病状だ。ぼくはケーンが、ニトログリセリン錠の話をしたとき、きみがやったのは、てっきりそれだと想像した」

「では、アメリアは？」

「同じことだ。アメリアの場合は、予期せぬできごとだっただけだ。きみは、妹さんに毒をのませるつもりはなかったのだ。きみの計画では、おかあさんが、ニトログリセリンを溶かしこんだ、水差しの水を飲むはずになっていた。それを、妹さんが、きみの計画をぶちこわしにしてしまったのだ」[井上 勇・訳（S.S.Van Dine）：ヴァン・ダイン全集-カシノ殺人事件；創元推理文庫,2004]

nitroglycerinは甚だしく安定の悪い化合物であり、水に難溶性の物質である。従って、水差しの水に溶かし込んでおいて等ということでは、薬効は全く発揮されないということで、Van Dineの期待するような現象は全く起こらなかったということになる。多分、Van Dineはnitroglycerinの物理・化学的性状について知らなかったか、あるいは知っていて無視したのか、その辺のことは解らないが、小説として読んでいる分には、別に違和感無しに読むことが出来たので、目くじらを立てる話ではないのかもしれない。

ところでnitroglycerinの過量摂取時に発現するmethemo-globin血症の治療薬である1%-methylene blue溶液は、医薬品として市販されていないため、使用する際には院内特殊製剤としての調製が必要である。但し、使用したとしても厚生労働大臣の承認が得られていない薬物であり、保険請求は出来ない。

＊院内特殊製剤-1%-methylene blue注射液処方

methylene blue 1.0g

注射用蒸留水　全量100mL

調製法：methylene blue 1.0gを秤取し、注射用蒸留水に攪拌しながら溶解して全量100mLとする。メンブランフィルター（0.45μm）を用いて加圧ろ過し、10mLの褐色滅菌瓶に分注して、121℃-20分の高圧蒸気滅菌を行う。1瓶（10mL）単位で交付。

貯法：室温保存。有効期限：3カ月。

1）ニトログリセリン舌下錠0.3mg｢NK｣添付文書, 2007年11月改訂

2）広川薬科学大辞典[第2版];株式会社廣川書店,1990

3）志田正二・代表編：化学辞典；森北出版株式会社,1999

4）西 勝英・監修：薬・毒物中毒救急マニュアル 改訂7版；医薬ジャーナル社,2005

5）山口徹・他総編集：今日の治療指針 50th；医学書院,2008

6）内藤裕史：中毒百科-事例・病態・治療-改訂第2版；南江堂,2001

7）相馬一亥・監修：イラスト&チャートで見る 急性中毒診療ハンドブック；医学書院,2005

8）日本病院薬剤師会・編：病院薬局製剤-特殊処方とその調製法；薬事日報社,1982

9）14303の化学商品；化学工業日報社,2003